فرم گزارش داوطلبانه خطا


کد رهگیرى این فرم: P39-F44-U0-N23564          
[ چاپ فرم ]
کد شناسایی پایگاه
همکار گرامی
ثبت گزارش خطلا صرفا جهت پیشگیری از بروز مجدد خطلا و ارتقا ایمنی بیمار می باشد. ما به شما این اطمینان را می دهیم که اسامی افراد ثبت کننده خطا، کاملا محرمانه بوده و به هیچ عنوان در اختیار کسی قرار نخواهد گرفت. (ثبت موارد ستاره دار الزامیست)
نام و نام خانوادگی (اختیاری)
تاریخ بروز خطا

تاریخ شمسى:

گزارش دهنده خطا
کاردان/کارشناس فوریت های پزشکی
دیسپچ
پزشک مشاور
سایر پرسنل
سمت فرد مرتکب خطا
کاردان/کارشناس فوریت های پزشکی
دیسپچ
پزشک مشاور
سایر پرسنل
زمان بروز خطا
شدت آسیب
حادثه یا خطا منجر به آسیب به چه کسی/چیزی شده
 منجر به آسیب به بیمار
 منجر به آسیب به همراه بیمار
 منجر به آسیب به پرسنل اورژانس
 منجر به آسیب به سایر ارگان ها (هلال احمر، نیروی انتظامی و...)
 منجر به آسیب به تجهیزات پزشکی
 منجر به آسیب به آموبولانس
 منجر به آسیب نشده
احتمال تکرار واقعه
نوع خطا
خطای دارویی (در صورتی که خطا، خطای دارویی بوده یکی از گزینه ها را انتخاب کنید)
عوامل و شرایط بروز خطا
پیوست...

پسوندهای قابل قبول : doc,docx,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
شرح خلاصه خطای انجام شده
اقدامات انجام شده جهت رفع خطا را بیان کنید
راهکار پیشنهادی خود برای جلوگیری از بروز مجدد خطا را بیان کنید
CAPTCHA